MSP : pari gagné ?

Quel bilan pour ces Xèmes journées des MSP ? 

Pendant ces deux journées, on a beaucoup parlé qualité, innovation, protocoles de coopération… Beaucoup d’ateliers également sur les thématiques de prévention, d’implication des usagers. C’était un grand crû, je crois, avec une ambiance détendue et conviviale… Des gens qui avaient envie de se retrouver, comme dans n’importe quel congrès bien sûr, mais aussi le sentiment qu’une mutation de l’organisation des soins de premier recours est en cours.

 

Pari gagné pour les MSP ?

Oui, je crois que les fondamentaux sont en place. Ainsi, le fonctionnement en équipe, ça c’est acquis. La notion de coordination. Les outils ou les moyens pour y arriver sont évidemment encore variables d’une équipe à l’autre. La question du système d’information est un point de vigi-lance. De manière générale, dans beaucoup de MSP, le système d’information partagé est encore sous utilisé. Même dans les logiciels labellisés, il y a des failles. Cela fait partie des urgences sur lesquelles nous devons nous pencher. Un point crucial également est celui de la place des « leaders », car il y a pas mal de MSP qui fonctionnent avec leur leader ancestral. Il va falloir organiser une rota-tion pour que le système perdure. 

 

Seulement la moitié des équipes ont signé l’accord conventionnel (ACI), qui représente pourtant une aide financière non négligeable !

Il y a pas mal de réticences dans certaines équipes qui ont un rapport compliqué avec les institutions, et avec l’assurance maladie en particulier. Certaines équipes n’ont pas de moyens pour se coordonner et ont du mal à élaborer leur projet de santé, donc elles ne sont pas en mesure de signer l’accord. Il faut sortir de ce cercle vicieux. Sur le terrain il y a également des oppositions syndicales. Les professionnels craignent parfois de s’engager, estimant qu’ils ne sont pas en mesure d’atteindre les indicateurs d’objectifs. Ils se privent de moyens. C’est compliqué la première année quand vous remplissez les dossiers. Après ça roule. Le processus n’est pas encore rodé, l’ACI ayant été signé il y a moins d’un an.

 

Le mouvement de création des MSP semble s’essouffler, avec un recul du nombre de nouveaux entrants ?

Les chiffres qui ont été présentés lors du congrès posent en effet question. Mais j’ai l’impression qu’il y a une certaine confusion dans les décomptes effectués par les ARS, dans le cadre des MSP multi-sites par exemple. Concrètement, on n’y voit pas très clair. Il faut améliorer la cartographie des MSP, et la Fédération va se saisir de cette question.

Les ateliers ont mis en évidence, lors du congrès, l’extrême diversité en matière d’accompagnement des MSP.

Effectivement, c’est ce que nous font remonter les fédérations régionales. Dans les Pays de la Loire et en Auvergne-Rhône-Alpes, les deux ARS s’appuient sur leur fédération régionale qui joue un rôle central d’accompagnement. Dans d’autres régions, les fédérations ne reçoivent aucun soutien. Certaines ARS veulent garder directement la main sur ces questions, d’autres s’appuient sur les Unions régionales de professionnels de santé libéraux médecins, ou sur des consultants privés. Cela dépend également du niveau de maturité de la fédération régionale qui peut se sentir plus ou moins apte à porter cet accompagnement. De manière générale, les ARS sont libres de leur organisation et de choisir le ou les partenaires qu’elles considèrent comme les plus efficaces. 

Pour accompagner le démarrage des MSP, cette diversité des approches est peut-être nécessaire. En revanche, en routine, la mutualisation des actions relève de la responsabilité d’une fédération. Prenons l’exemple des coordinateurs qui sont isolés dans leur fonction et ont absolument besoin de se retrouver pour échanger sur leurs pratiques. Ce n’est pas le rôle d’une URPS ou d’un consultant d’organiser ces échanges, c’est celui organisation interprofessionnelle.

 

Un atelier, consacré aux structures de coordination a mis en évidence une certaine confusion en matière de structures d’appui pour organiser le parcours de soins.

Effectivement, l’arrivée des MSP bouleverse le paysage de la coordination au plan local. Par définition, une MSP est une structure de coordination. C’est sa vocation, en interne bien sûr, pour la prise en charge des patients mais également, en externe, avec les autres partenaires. Or, sur le terrain, tout le monde fait des staffs : la MSP, le CLIC ou la MAIA, la PTA (plate-forme territoriale d’appui) [1]…. Dans son cahier des charges, une MSP doit travailler avec les intervenants de son territoire. Le schéma territorial repose sur plusieurs équipes de soins primaires qui se coordonnent avec les autres structures. Là où il y a des MSP qui organisent des staffs, on n’a pas besoin d’une MAIA. 

Par ailleurs, les ARS ne sont pas les seules à agir dans ce domaine. Il faut tenir compte également des Conseils départementaux et de certaines communes qui financent des structures de coordination comme les CLIC.

 

L’organisation territoriale des soins est un des 5 chantiers ouverts par le gouvernement en matière de transformation du système de santé. Quel rôle va jouer la Fédération dans les négociations qui s’annoncent ?

Je n’imagine pas que nous ne soyons pas partie prenante de cette réflexion. Concrètement, la loi a installé deux formes de regroupement des professionnels, en général à des échelles géographiques différentes : les CPTS pour le libéral, et les Groupements hospitaliers de territoire (GHT) pour le secteur hospitalier. Le CPTS, c’est un endroit de gouvernance, dans lequel on doit négocier. Dans cette organisation, les professionnels de santé libéraux, isolés, n’ont aucun pouvoir. L’exercice regroupé permet d’être un interlocuteur du conseil départemental, du secteur hospitalier, des EHPAD… mais nécessite de structurer notre représentation au sein des territoires.

 

Mais le libéral, rassemblé au sein d’un ou plu-sieurs CPTS, ne pèse pas lourd face à l’organisation hospitalière, qui est beaucoup mieux structurée ?

Bien sûr ! Il va falloir renforcer l’organisation collective des soins primaires pour faire poids face à l’organisation hospitalière.

 

Les transformations envisagées positionnent la Fédération des maisons de santé comme interlocuteur principal du premier recours, ce qui bouscule le paysage syndical.

Sur le terrain, l’exercice coordonné n’est pas majoritaire et nous ne pouvons prétendre incarner l’ensemble de l’offre de soins de premier recours. Le risque, c’est que l’on soit « mis à toutes les sauces », comme l’a souligné François-Xavier Schweyer, dans sa conclusion, à Nantes. Il nous a mis en garde par rapport au risque de boulimie ! Organiser les maisons de santé, concevoir les outils, coordonner les MSP entre elles à l’échelle des territoires, au sein des Communautés professionnelles, négocier avec les EHPAD, le secteur hospitalier… Nous avons parfaitement conscience de ce risque. On ne peut pas être partout.

Du côté syndical, il y a plein de leaders qui exercent en MSP. Ils savent tous, même ceux qui n’y sont pas favorables, que l’exercice coordonnée sera demain l’exercice dominant, les jeunes professionnels étant très favorables à cette forme d’exercice. Oui, c’est vrai, notre arrivée bouleverse le jeu syndical… C’est une période hyper intéressante. Il se passe des choses ! Si les discours sont suivis d’actes, on a envie d’y croire. Nous sommes en train de vivre, peut-être, un véritable virage ambulatoire, avec toute l’ambiguïté qui existe autour de ce terme. Quand la Fédération parle de virage ambulatoire, elle ne parle pas des patients qui, pour une prothèse de hanche, sortent de la clinique pour rentrer chez eux, au bout de deux jours. Pour nous, le virage ambulatoire, c’est faire que les soins de ville re-prennent toute la place qu’ils devraient avoir, avec les moyens nécessaires, pour éviter des hospitalisations inutiles, pour améliorer les performances et l’efficience du système de santé et pour promouvoir le « juste soin ».