Depuis l’origine, à savoir les assurances sociales de 1930, les remboursements de l’assurance maladie (la sécu !) ne couvrent qu’une partie du coût des soins, le solde à la charge de l’assuré s’appelant le ticket modérateur. L’importance du ticket modérateur est variable selon le type de soins ; 30 % pour les soins médicaux et dentaires, 40 % pour les soins infirmiers et de kinésithérapie, 20 % pour les hospitalisations… De nombreuses exceptions viennent corriger ce tableau général : les personnes en affection longue durée (ALD) sont exonérées de leur ticket modérateur pour les affections afférentes à leur problème de santé, de même pour les grossesses, les accidents du travail… Les assurés sociaux avec complémentaires ne s’aperçoivent pas forcément de ces subtilités, dans la mesure où les établissements de santé et certains fournisseurs de soins (pharmacie notamment) se chargent eux-mêmes de récupérer la part supportée par l’assurance maladie et par les complémentaires, ne laissant aucun reste à charge pour les assurés.

      Environ 95 % des personnes bénéficient d’une assurance santé complémentaire, individuelle ou collective, pour financer les dépenses non couvertes par l’assurance maladie obligatoire : les assurés sociaux peuvent s’adresser à une mutuelle (346), une assurance privée (103) ou une institution de prévoyance (25). Leur nombre a été divisé par trois en 20 ans. En 2017, 35,7 milliards € de cotisations ont été collectés sur le marché de l‘assurance santé, ce chiffre d’affaires étant réparti entre les mutuelles (51%), les assurances (31 %) et les institutions de prévoyance (18 %).

Un système très inégalitaire

       Cette organisation en deux étages - assurance maladie obligatoire (AMO) / assurances maladies complémentaires santé (AMC) - est aujourd’hui fortement contestée. La signature de l’accord national interprofessionnel (ANI) qui a institué en 2013 la généralisation du financement partiel (50 %) de la cotisation santé par les employeurs a constitué un déclic. Ces dispositions n’ont eu aucune incidence dans les grosses entreprises qui offraient déjà ce service à leurs salariés. En revanche, de nombreuses petites et moyennes entreprises se sont trouvées dans l’obligation d’offrir ce service.

     La réforme de 2013 a creusé des écarts entre les salariés du secteur privé et les autres assurés sociaux non concernés par ces accords : fonctionnaires, indépendants, retraités.
En situation de forte concurrence, les complémentaires ont négocié des contrats collectifs très serrés pour leurs salariés ce qui a renchéri les cotisations santé des personnes non concernées par ces accords. Concrètement, alors que les salariés du secteur privé ont une cotisation santé d’un montant voisin de 25 € environ par mois (avec une participation équivalente de l’employeur) contre 90 à 100€ environ pour les retraités, les indépendants et les fonctionnaires… pour un niveau de garantie équivalent.

         Par ailleurs, cette obligation légale entrainant des surcouts pour les entreprises, l’État a compensé ces dépenses supplémentaires. Cette réforme a créé une situation « absurde ». En effet, l’État verse des aides aux entreprises pour que leurs salariés acquièrent une complémentaire santé dont un pourcentage est reversé à l’État : la taxe de solidarité additionnelle (TSA), qui finance notamment la Complémentaire santé solidarité (C2S), et  représente 13 % de la cotisation santé. À titre indicatif, le montant des aides socio-fiscales liées aux complémentaires santé peut être évalué à 7,3 Md € en 2014 (aucun chiffre disponible depuis ?), alors que 4,5 Md € de taxes sont collectées au titre de la taxe de solidarité additionnelle (TSA). Est-ce le rôle de l’État de gonfler artificiellement le chiffre d’affaires des mutuelles et des assurances.

        Jusqu’à présent les fonctionnaires ne bénéficiaient pas de ces mesures. Cette mesure va s’appliquer progressivement dans les trois fonctions publiques (fonctionnaires d’État, collectivités locales, fonction publique hospitalière) pour une prise en charge à hauteur de 50% d’ici 2024. Depuis le 1^er janvier 2022, les fonctionnaires d’État bénéficient d’une prise en charge de 15 € par mois, remboursée directement sur la fiche de paie. Le surcoût n’est pas connu mais il peut être estimé à un milliard € par an pour les trois fonctions publiques.

Des coûts de gestion très importants

       Par ailleurs, deux financeurs pour les mêmes soins, cela signifie deux factures et deux lignes informatiques différentes, avec des difficultés de recouvrement auprès des 450 complémentaires santé existantes. Sachant que plus d’un milliard de mouvements sont enregistrés chaque année par l’assurance maladie, cela représente quelques traitements informatiques supplémentaires. D’après les Comptes de la santé, les charges de gestion ont représenté 6,9 Md € pour la Sécurité sociale et 7,6 Mds € pour l’AMC en 2019, faisant de la France le deuxième pays après les Etats-Unis où les frais de gestion du système de santé sont les plus élevés. Cette organisation à deux étages représente également une charge administrative supplémentaire pour les établissements de santé, qui se mesure en milliers d’emplois, selon le directeur général des hôpitaux de Paris (AP-HP).

         Enfin, et c’est l’essentiel, l’organisation actuelle est un frein pour l’accès aux soins des plus démunis malgré l’instauration d’une couverture complémentaire à bas prix, la C2S (contribution santé solidarité), 4 millions de français ne disposant pas d’une telle complémentaire.

Les nombreux avantages d'un paiement unique en cas de crise

      Enfin la pandémie a mis en évidence l’intérêt d’une assurance maladie à un étage. Les actes de biologie, les tests en pharmacie, et les vaccins ont été pris en charge à 100 % par l’assurance maladie sans que personne ne conteste cette mesure en situation d’urgence sanitaire. Par ailleurs, certains établissements de santé se sont trouvés en difficulté pour recouvrer les frais d’hospitalisation de plusieurs milliers d’assurés sociaux sans complémentaire, les durées de séjour de plusieurs mois en services actifs générant des dépenses très couteuses.     

La "Grande sécu"

Laisser les soins dentaires, l’optique… aux complémentaires (scénario IV)

          Le scénario IV a quelques ressemblances avec celui de la Grande sécu dans la mesure ou une partie du panier de soins actuellement remboursé par l’assurance maladie serait pris en charge à 100 % par la Sécu, supprimant le double paiement (hospitalisation, soins médicaux, infirmiers, médicaments remboursés à 100 %…). Aujourd’hui, ce type de soins est très majoritairement couvert par l’assurance maladie obligatoire.

      En revanche les soins d’optique, les soins et prothèses dentaires, les audioprothèses, et les médicaments à service médical rendu faible ou modéré (taux de remboursement à 20-30 et 65 %) ne seraient plus du tout pris en charge par l’assurance maladie mais relèveraient uniquement de l’assurance privée. Ce scénario confie un rôle nouveau d’assureur au premier euro à l’assurance privée sur une partie du panier de soins,

      Les mutuelles et assurances privées poussent depuis plusieurs années ce scénario pour reprendre la main dans un système de soins sur lequel elles n’ont (presque) aucun pouvoir d’agir. Cette réforme leur donnerait la possibilité de négocier contractuellement des tarifs avec certains praticiens et fournisseurs de biens médicaux (optique, prothèses dentaires, audioprothèse…) comme c’est déjà le cas dans les réseaux de soins. Une partie des chirurgiens-dentistes souhaitent également retrouver cette liberté tarifaire pour les soins courants alors qu’aujourd’hui ces soins sont encadrés par le tarif de responsabilité de la sécurité sociale.

          Ce scénario représenterait une charge supplémentaire pour l’AMO estimée à 2,7 Mds €, mais les simulations financières varient fortement en fonction de la prise en compte (ou pas) dans le panier de soins public des médicaments à faible service médical rendu. Les personnes âgées sont celles qui bénéficieraient le plus de la hausse des remboursements de l’AMO. Cela conduirait à atténuer le lien entre l’âge et le risque sur le marché de l’assurance privée.

          Sur le plan de la gestion, ce scénario offre les mêmes avantages que le scénario III. Il facilite l’accès aux soins pour les plus démunis, sauf pour les soins dentaires. L’effet de la réforme apparaît très légèrement progressif en fonction du niveau de vie, favorisant légèrement les personnes en dessous du niveau de vie médian.

Deux scénarios préservent l’architecture actuelle

         Le HCAAM a instruit deux autres scénarios d’évolution qui visent à améliorer le système sans modifier son architecture actuelle.
       Le scénario I se traduit par différentes mesures pour atteindre les catégories les moins bien couvertes, corriger les inégalités les moins acceptables ou limiter les restes à charge les plus élevés, et améliorer la coordination du risque santé entre Sécurité sociale et assurances maladie complémentaires.

     Dans le scénario, les garanties offertes par les complémentaires seraient uniformisées tandis que les primes resteraient libres. Une deuxième variante est la tarification au risque collectif qui n’est pas modulée selon l’âge mais pourrait être modulée selon le revenu.

La construction de ce schéma nécessite de faire évoluer le statut des complémentaires qui deviendraient des « service d’intérêt général (SIEG) » tel que défini par le droit européen. Le schéma implique une obligation généralisée d’adhésion, de manière à garantir l’équilibre économique du système. Les salariés et ayants-droits pourraient rester couverts dans le cadre de contrats-collectifs. Pour les autres (retraités, indépendants, inactifs…) les CPAM et MSA veilleraient à l’application de l’obligation.

          Dans le cas d’un tarif unique (quel que soit l’âge), les retraités en seraient les grands bénéficiaires. En revanche, la réforme ferait perdre aux inactifs, aux salariés et aux indépendants une centaine d’euros par ans. La mutualisation des primes entre actifs et retraités induite par un tarif unique renchérirait la participation de l’employeur au financement des complémentaires. Pas sûr que ces dispositions reçoivent le soutien des salariés du secteur privé et de leurs employeurs ! Sur le plan de la gestion des remboursements ou de l’accès aux soins, ce scénario n’apporte aucun avantage par rapport à l’organisation actuelle.

Le ministre a fait savoir que le scénario de Grande sécu n'avait pas sa préférence

      Les assureurs et les mutuelles n’ont pas attendu la publication du rapport du HCAAM pour sonner l'alarme, plusieurs tribunes ayant été publiées à partir d’informations ayant fuité dans les médias. Les mutuelles ne peuvent accepter une telle réforme qui met en jeu leur existence, leur chiffre d’affaires dépendant à 85 % du secteur de la santé, contre seulement 5 % pour les assurances privées. Une chute brutale de leur chiffre d’affaires signifierait des pertes d'emploi et l'organisation du reclassement des salariés. Et les mutuelles peuvent revendiquer d'avoir contribué dès l'origine au déploiement des assurances sociales, et particulièrement dans la fonction publique après la seconde guerre mondiale. Par ailleurs, elles sont un acteur de premier plan en matière de prévention. Quant aux assurances privées, même si les remboursements santé représentent une faible part de leur chiffre d'affaires, celles-ci ne veulent pas prendre le risque de perdre un fichier-client de 20 millions de personnes auxquelles les assurances sont susceptibles de proposer des assurances automobiles, responsabilité civile, obsèques, dépendance...

         Ce scénario est vu aussi par certains comme une étatisation de l’assurance maladie, les médecins n’ayant plus qu’un seul interlocuteur pour négocier leurs tarifs (c’est déjà le cas). Sur le plan macroéconomique, le transfert des dépenses supportées par les complémentaires (21,5 milliards €) vers la dépense publique ferait gonfler d’un point la part du PIB consacrée aux dépenses sociales ; un signe très mauvais pour les marchés financiers, alors que notre pays consacre déjà une part très importante du PIB à la protection sociale.

     Toucher à l’organisation de la protection sociale, c’est comme réformer la SNCF ou l’Éducation nationale ; c’est un objet politique à manipuler avec précaution. Il ne se passera rien d’ici les élections présidentielles, et aucun candidat ne va prendre le risque d’effrayer ses électeurs en faisant miroiter une réforme de l’organisation actuelle. D’ailleurs, le risque est peu probable que ce rapport très technique vienne semer la zizanie dans les réunions de famille. Après la réforme des retraites qui n’est pas parvenue à son terme, faut-il entreprendre une nouvelle réforme de la protection sociale qui apporte un (maigre) bénéfice, au prix d’une nouvelle guerre avec les complémentaires santé et les organisations syndicales qui les soutiennent ?

       D'autant que l'organisation actuelle n'a pas que des défauts ! Le double paiement des soins donne une élasticité au système : lorsque le gouvernement décide du déremboursement d’un médicament, il peut affirmer benoitement que les complémentaires supporteront cette dépense ce qui permet ensuite aux complémentaires d’augmenter leurs cotisations. Par ailleurs, les complémentaires jouent un rôle de collecteur d’impôt, ce qui en rajoute dans l’imbroglio administratif du financement des soins. Le ministre ayant fait savoir que le scénario de Grande sécu n’avait pas sa préférence, les complémentaires apparaissent comme incontournables et semblent être les grandes gagnantes de cette réflexion théorique. 

François Tuffreau

Publié le 22 janvier, modifié le 25 janvier 2022

·        La complémentaire santé : acteurs, bénéficiaires, garanties - édition 2019