Le chantier invisible de la lutte contre les pénuries de médecins

VRAI et FAUX. Le nombre de médecins généralistes libéraux en exercice est inférieur à son niveau de l’année 2000 : 52 587 généralistes libéraux en activité en 2020, contre 55 457 en 2000 (-2 870). Cela représente une baisse de la densité de généralistes libéraux de 15 % en 20 ans. Mais, alors que le nombre de généralistes libéraux baisse, le nombre total de médecins a sensiblement augmenté au cours de la même période : + 15 % entre 2000 (197 209 praticiens) et 2020 (227 070 médecins), cette progression ayant profité au secteur hospitalier public mais correspond aussi à l’augmentation du nombre de spécialistes.

     La densité de généralistes varie du simple ou double entre départements, les départements de faible densité médicale se concentrant dans une grande couronne autour de l’Ile-de-France.

RÉPONSES - Augmenter le numerus clausus des étudiants en médecine est la voie choisie par les pouvoirs publics qui tablent à termes sur la saturation des zones urbaines privilégiées et, mécaniquement, sur le départ des jeunes vers les zones déficitaires. C’est ce qui s’était produit dans les années 70, années de promotions abondantes d’étudiants. Mais le résultat de ce choix n’interviendra qu’après la durée (10 ans au moins) des études des nouveaux étudiants. « Augmenter globalement le nombre de médecins formés ne garantit pas une meilleure répartition sur le territoire », affirme cependant la DREES.

 VRAI. L’évolution de la démographie médicale ne se mesure pas seulement sur le plan quantitatif. Depuis plusieurs années, les jeunes générations ont en effet un nouveau rapport au travail. Là où un médecin généraliste traditionnel était disponible tôt le matin et tard le soir tout au long de la semaine, les jeunes praticiens souhaitent préserver leur qualité de vie personnelle.

     Dans une enquête menée en 1992 par la Société française de médecine générale, 53% des médecins généralistes déclaraient être joignables en permanence, la durée moyenne de leur journée de travail était de près de 12 heures. Ceux-ci déclaraient consacrer plus de deux heures à une activité professionnelle pendant leurs jours de repos. Aujourd’hui, les généralistes déclarent travailler 54 h par semaine réparties sur 9,5 demi-journées, avec 5,7 semaines de vacances. Le temps hebdomadaire passé au contact des patients varie de 41h pour les femmes à 46h30 pour les hommes, cet écart entre hommes et femmes étant plus élevé pour les moins de 50 ans (8 heures).

     Dans la mesure où la féminisation de la profession médicale progresse, avec 64 % de femmes chez les généralistes de moins de 40 ans, le temps médical disponible est amené à diminuer, à effectif médical constant. Ce nouveau partage entre vie privée et vie professionnelle explique que de nombreux cabinets de médecine générale sont fermés le samedi matin ou qu’un médecin traditionnel parte en retraite remplacé par deux jeunes médecins à temps partiel.

     Comme le souligne la DREES, « Il ressort de la littérature internationale, mais également des études sur la situation française, que le choix de s’installer dans une zone mal desservie est lié en premier lieu à un ensemble de facteurs personnels : les liens qu’on peut avoir avec ce type de territoire, parce qu’on y a grandi ou qu’on y a des attaches familiales ou amicales, le souhait d’exercer la médecine de famille. »

      Les conditions de travail, les horaires de travail, la fréquence des gardes constituent le critère de choix principal du lieu d’exercice, en particulier la possibilité de travailler dans un collectif. Les facilités de travail pour le conjoint et de scolarisation pour les enfants interviennent en second lieu, ce qui se comprend pour des personnes qui s’installent vers 34 ans en moyenne, après des études longues et plusieurs années de remplacements avant de faire le choix définitif d’un territoire.

RÉPONSES - Face à ces attentes, de nouvelles formes d’exercice collectif se sont développées à travers le modèle des Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP). Les avantages de cette forme d’exercice sont multiples : rompre l’isolement des médecins, organiser la permanence des soins, faciliter les remplacements et le travail coopératif, simplifier l’organisation administrative… avec l’aide notamment d’un coordinateur financé par l’Assurance maladie. En 2019, 10 % des généralistes déclaraient faire partie d’une MSP (cette proportion atteint près de 20 % dans des régions plus volontaristes).

     Des aides financières ont été instituées pour embaucher des assistant médicaux dans les cabinets de groupe : ces professionnels peuvent faciliter les consultations en mettant à jour le dossier médical, en prenant les constantes (tension, température, poids...), en aidant à la réalisation d’actes techniques.

    « L’expérience montre cependant que, s’il est facile de rejoindre une équipe déjà existante, la création d’une structure reste compliquée. Elle suppose un travail d’ingénierie de projet complexe, avec des aspects juridiques, logistiques, financiers, managériaux auxquels les professionnels de santé ne sont pas formés, et une prise de risque qu’accroît encore le recrutement de personnel salarié. Cette problématique n’est pas méconnue, et l’Assurance maladie comme les agences régionales de santé investissent davantage aujourd’hui dans l’accompagnement des professionnels, mais l’on voit que ceux-ci pourraient être plus attirés par des solutions « clés en main », précise la DREES.

FAUX. Pendant des décennies, la pénurie de médecins était considérée comme une question secondaire, ne touchant que certaines zones rurales. L’opinion dominante était que l’augmentation continue des dépenses de santé était étroitement liée à la démographie médicale. En diminuant le nombre de médecins, on pouvait attendre un ralentissement des dépenses de santé. Le nombre de médecins admis en deuxième année d’études médicales a été divisé par deux… mais cela n’a en rien affecté le rythme d’augmentation des dépenses de santé. Quand certains centres urbains ont eux aussi été touchés, la lutte contre les déserts médicaux a commencé à s’inscrire dans l’agenda politique.

RÉPONSES - Les aides financières ont été la première réponse apportée par les pouvoirs publics, les premières mesures ayant vu le jour en 2007. Aujourd’hui, le contrat d’engagement de service public (CESP), signé avec l’ARS, permet aux étudiants en médecine de bénéficier d’une bourse d’études de 1 200 euros brut mensuels, en contrepartie de quoi ils s’engagent à exercer en secteur 1 et en zone sous-dotée pendant une durée égale à la durée de versement de la bourse. Les médecins nouvellement installés et les médecins remplaçants peuvent souscrire un « contrat de début d’exercice » avec leur ARS, ce contrat étant la fusion des 4 contrats de praticien territorial préexistants. Selon l’enquête effectuée par la DREES, de nombreuses bourses ou aides financières sont également proposées par les collectivités territoriales en contrepartie d’une installation. Une enquête réalisée en 2019 fait état d’au moins 20 conseils départementaux proposant des bourses d’études et une dizaine des aides financières (en dehors du soutien à l’investissement dans les maisons de santé pluriprofessionnelles).

     Les ARS déterminent les zones éligibles à ces aides financières en s’appuyant sur un indicateur de référence, l’accessibilité potentielle localisée (APL) à un médecin, ou sur des indicateurs qu’elles estiment plus adaptés compte tenu des caractéristiques de leurs territoires. Calculé chaque année par le ministère de la santé, l’indicateur d’APL mesure l’offre médicale disponible sur un territoire de vie-santé. Selon le dernier rapport du Sénat, près de 30 % des communes de France, représentant 18 % de la population française, sont considérées comme les plus fragiles sur le plan de la démographie médicale, font partie des zones d'intervention prioritaire (ZIP). 50,8 % d'entre elles, représentant 36 % de la population, sont considérées comme fragiles mais à un degré moindre et sont classées dans les zones d'action complémentaire (ZAC).

     Un plan d’accès aux soins a vu le jour en octobre 2017, sous l’impulsion du Pr Buzyn, succédant à des plans similaires. Le docteur Sophie Augros, médecin généraliste exerçant en maison de santé en Savoie, a été désignée « déléguée nationale à l’accès aux soins », aux côtés de Thomas Mesnier, député de Charente, et d’Élisabeth Doineau, sénatrice de Mayenne. Ces délégués sont chargés de suivre le déploiement de ce plan sur le terrain, de faire remonter les expériences réussies ainsi que d’identifier les difficultés et les freins rencontrés par les acteurs locaux. Ils ont publié un premier rapport en octobre 2018. Le Dr Augos a publié, quant à elle, un rapport sur l’aide à l’installation des jeunes médecins, qui préconisait la fusion des différents contrats d’aide existants.

VRAI. Pour faciliter l’information des jeunes médecins ou de ceux qui veulent changer de lieu d’exercice, un portail d’accompagnement des professions de santé (PAPS) a été créé. Le site internet comprend des informations très diverses relatives aux aides à l’installation, aux exonérations fiscales, aux aides à l’embauche, au remplacement, à l’accueil des stagiaires… On peut y consulter l’application Carto santé qui est précieuse pour découvrir la carte de France des ZIP et des ZAC, pour toutes les professions de santé, ainsi que des données brutes sur l’offre de soins… Il faut saluer l’initiative même si les données ne sont pas toujours à jour (aides à l’installation).

FAUX. Pendant des années, la médecine générale était le parent pauvre des spécialités médicales. Ce n’est plus le cas aujourd’hui. En 2004, la médecine générale est devenue une spécialité médicale, enseignée à l’égal des autres spécialités. Cela a permis aux médecins généralistes d’acquérir leur autonomie dans leur propre champ, et de constituer leur propre corpus. Les Départements de médecine générale peuvent apporter un soutien aux projets d’installation de leurs étudiants, même si le ratio enseignant/effectif d’étudiants ne leur est pas très favorable par rapport aux autres spécialités.

VRAI. Des études statistiques ont montré que l’origine géographique des étudiants et la proximité de leurs attaches familiales influencent fortement leur choix d’installation. Selon la DREES, ce constat a conduit, aux Etats Unis, à augmenter la part d’étudiants en médecine issus de communautés défavorisées en termes d’accès aux soins, en décentralisant les lieux de formation et en favorisant les étudiants d’origine rurale. En France, un certain nombre de faculté ont pris des mesures comparables.

·        Le dispositif de l’AlterPACES, expérimenté dans une quinzaine d’universités depuis 2014, puis généralisé, permet une voie d’accès en deuxième année des études de santé des étudiants ayant validé une deuxième ou troisième année de licence d’un autre parcours universitaire. Cette licence peut être obtenue en dehors de la ville siège de la faculté de médecine.

·        Certaines facultés de médecine ont mis en place des antennes délocalisées de PACES dans des villes universitaires de taille plus réduite, pour faciliter l’accès aux études médicales de jeunes originaires d’autres parties de la région que le chef-lieu universitaire.

·        La mise en contact des futurs praticiens au cours de leurs études avec les réalités des territoires déficitaires est favorisée par des stages de médecine générale en zone rurale. Cette mesure est encouragée par le Collège National des Généralistes Enseignants qui s’efforce de développer les terrains de stage en zones rurales. La familiarisation avec un tel environnement est supposée lever les craintes et créer de l’envie pour un exercice collectif et d’utilité sociale majeure. Selon l’article 2 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, les étudiants de médecine générale doivent réaliser au cours de la dernière année du troisième cycle de médecine au minimum un stage d'un semestre en pratique ambulatoire (SASPAS) en zones défavorisées.

·        En amont de l’entrée en médecine, des collectivités territoriales ont mis en place des dispositifs pour soutenir les jeunes issus de milieux socialement moins favorisés pour qu’ils puissent accéder aux études de médecine. Les initiatives de la région Picardie, de la région Centre-Val de Loire et du département de la Seine-Saint-Denis ont été documentées dans plusieurs rapports.

VRAI ! Relayé par les associations d'élus, le sentiment d'abandon et la détresse des territoires se traduisent localement par des appels à un soutien plus fort de l'État. Pour remédier à un État défaillant face au départ de généralistes non remplacés des élus de territoires sous denses ont proposé par petite annonce des locaux clés en main et d’autres avantages matériels pour attirer des médecins sur leur commune, les communes étant parfois en concurrence entre elles pour accueillir les médecins. Ces initiatives immobilières ont souvent échoué car elles ne s’adressent pas à des collectifs de soignants porteurs d’un projet commun.

À DÉBATTRE. Certains considèrent que la régulation/coercition est la voie miracle pour lutter contre les déserts médicaux. Plusieurs propositions de loi ont été déposées dans ce sens. La très officielle Direction générale du trésor elle-même, dans sa lettre d’octobre 2019, appelait à une limitation de la liberté d’installation, comme la Cour des comptes, ou plus récemment le Sénat.

     Ce dispositif existe pourtant en France depuis longtemps pour les pharmacies et plus récemment et avec succès pour les infirmiers, les sage-femmes et les masseurs kinésithérapeutes. Ces mesures ont notablement augmenté leurs installations dans les zones sous dotées.

     Les sénateurs suggèrent la « régulation des installations en zones sur-denses, selon le principe du conventionnement sélectif dans les zones sur-dotées. Selon un tel dispositif, le conventionnement d’un médecin à l’Assurance maladie ne serait autorisé que dans le cas d’un départ d’un autre médecin (principe « une arrivée pour un départ »).

      La régulation permet, selon le rapport de la DREES, d’améliorer l’équité de répartition territoriale des médecins aux Etats Unis ou au Canada. En Australie les médecins étrangers souhaitant vivre dans le pays doivent pendant dix ans exercer en zone rurale avant de choisir leur site d’installation. Mais ce type de stratégie aboutit à offrir aux populations des médecins contraints et peu expérimentés qui le plus souvent quittent le territoire après leur période d’obligation.

     Si ce type de mesures est largement plébiscité par l’opinion publique, les gouvernements successifs sont restés sourds jusqu’à présent à toutes ces propositions, car les syndicats de médecins libéraux s’arc-boutent sur le principe de la liberté d’installation. Il faut rappeler que les jeunes médecins s’installent en cabinet entre 30 et 35 ans, alors qu’ils ont déjà une vie de famille, pour la plupart. Difficile dans ces conditions de leur imposer un lieu d’installation éloigné de celui de leur famille

VRAI. La France n’est pas le seul pays à rencontrer des difficultés pour harmoniser l’offre de soins de premier recours sur le territoire. « En dépit d’importants efforts et d’une large palette de mesures prises, parfois depuis plusieurs décennies, la plupart des pays ont des difficultés persistantes à garantir l’accès aux soins médicaux partout de manière satisfaisante. Il est vrai que le contexte géographique de certains d’entre eux, qui ont un très vaste territoire très faiblement peuplé, pose des défis particuliers. Mais plus généralement, on peut souligner la permanence, dans tous les systèmes de santé, de cette problématique d’inégalités territoriales et de zones mal desservies… »

     La situation est particulièrement difficile sur le plan démographique avec 36 % des généralistes libéraux âgés de 60 ans ou plus, l’arrivée de jeunes médecins permettant à peine de compenser les départs. Mais la situation est d’autant plus difficile que la médecine générale n’est pas la seule spécialité à souffrir d’une certaine pénurie, de nombreux établissements hospitaliers étant confrontés à des difficultés de recrutement. « Augmenter globalement le nombre de médecins formés ne garantit pas une meilleure répartition sur le territoire. Mais, à l’inverse, la situation des zones défavorisées est particulièrement difficile à résoudre quand le pays souffre d’une pénurie globale de professionnels, qui génère des tensions même dans les territoires plus attractifs. » 

      Pour lutter contre les déserts médicaux, la DREES conclut à la faible efficacité des mesures isolées, ce qui conduit à proposer des stratégies d’ensemble, facilement lisibles et articulant des mesures composites utiles à court et long terme. D’autant que le contexte général de la démographie médicale n’autorise aucun miracle pour les années à venir.

      Malgré les difficultés actuelles, notre pays ne manque pas d’atouts ! La médecine générale est devenue une spécialité médicale et les étudiants de cette filière peuvent se projeter, comme leurs collègues des autres spécialités, vers un cursus universitaire. Les internes de médecine générale ont le soutien des Départements de médecine générale qui sont là pour les conforter dans leurs projets d’installation. Le soutien des pouvoirs publics a facilité la constitution d’un réseau très dynamique de 1 800 Maisons de santé pluriprofessionnelles, et d’une coordination territoriale des soins au sein des Communautés professionnelles de territoires (CPTS). La pandémie a accéléré une nouvelle logique de répartition des compétences entre professionnels de santé de premier recours (vaccinations, TROD…) et le mouvement n’est pas près de s’arrêter.

     ¨Pour renforcer la dynamique de lutte contre les déserts médicaux, il faut parier sur les territoires. L’ARS nouvelle Aquitaine est centre ressource sur le plan juridique pour les agences ultramarines. Pourquoi ne pas confier à une autre ARS la mission de support technique des mesures d’accompagnement à l’exercice coordonné et d’aides à l’installation.      Les professionnels de la santé mentale connaissent tous le délégué ministériel à la psychiatrie, le Pr Franck Bellivier (nommé par décret) dont une partie de la légitimité repose sur sa double action nationale et territoriale (plans territoriaux de santé mentale). Quid des délégués nationaux à l’accès aux soins ? Le renforcement de la dynamique de lutte contre les déserts médicaux nécessite la nomination d’un délégué national investi par le ministre de la santé, et par une action coordonnée au plan régional par les Préfets, ou les Présidents de Région, seuls légitimes à organiser la coopération entre les différentes parties prenantes.

      Mais une telle perspective ne va pas de soi ! Car, parmi les 100 000 médecins qualifiés en médecine générale, 65 % seulement exercent la médecine générale en cabinet. Les autres se tournent vers des postes hospitaliers en psychiatrie, soins de suite et réadaptation, urgences, gériatrie… Tout le monde n’a pas forcément intérêt à ce que les internes en médecine générale choisissent de préférence de s’installer en cabinet. 

Pr Jean-Paul Canevet et François Tuffreau

Publié le 9 janvier 2022