Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)[1], l’élaboration d’une politique de santé nécessite la recherche d’un consensus sur les objectifs à atteindre, s’appuyant sur la mobilisation de l’ensemble des parties prenantes. Dans ce domaine, le nombre d’acteurs concernés est très important. Ces politiques impactent en effet la vie de tous les citoyens, et de nombreux déterminants de santé sont en jeu.

L’Etat s’appuie sur l’expertise d’une quinzaine d’agences sanitaires

En France, le pilotage du système de santé est de la responsabilité de l’Etat. Au sein du ministère chargé de la santé, la Direction générale de la santé (DGS) est la principale administration centrale en charge de conduire ces démarches, en collaboration avec les autres directions ministérielles. L’organisation de l’Etat dans ce domaine s’est toutefois profondément transformée depuis une trentaine d’années.

A côté des administrations centrales, ont été créées une quinzaine d’agences sanitaires, destinées à apporter une expertise indépendante, et bénéficiant de l’autonomie juridique et financière. Elles exercent leur mission dans les domaines de la sécurité des produits de santé (produits sanguins, médicaments et dispositifs médicaux, greffes…), des produits alimentaires ou des actes de soins. Des agences ont également vu le jour pour organiser la surveillance épidémiologique, encadrer le développement des systèmes d’information ou améliorer la performance des organisations de santé. La coordination de ces agences est encadrée par la loi[2]. Par nature, la politique de santé a également une dimension transversale, plusieurs ministères contribuant à son élaboration : économie (financement du système de santé), travail (santé au travail), éducation (promotion de la santé en milieu scolaire, à l’université…), agriculture (risques liés à l’utilisation de produits phytosanitaires, alimentation…), intérieur (lutte contre la toxicomanie, sécurité routière) etc.

Au plan régional, la politique nationale de santé est mise en œuvre par l’Agence régionale de santé (ARS) qui arrête, tous les cinq ans, un Projet régional de santé (PRS). Des centres ressources interviennent dans les régions auprès des ARS, en matière d’éducation et de promotion de la santé (IREPS, instance régionale d’éducation et de promotion de la santé), et d’analyse des données de santé (ORS, Observatoire régional de santé).

L’assurance maladie, principal interlocuteur des professionnels de santé libéraux et des assurés sociaux

Principal contributeur de la consommation de soins et de biens médicaux (78% de la Consommation de Soins et de Biens Médicaux[3]), l’Assurance maladie obligatoire (AMO) est constituée de différents régimes, l’ouverture des droits sociaux s’effectuant en fonction de l’appartenance professionnelle de l’assuré (général, agricole, indépendants, fonctionnaires…). L’assurance maladie est l’interlocuteur historique des représentants syndicaux des professionnels de santé libéraux pour la signature et la mise en œuvre des conventions qui régissent leurs relations et déterminent notamment la tarification des activités de soins.

Les complémentaires santé (mutuelles, institutions de prévoyance, sociétés d’assurance) participent au financement des dépenses de soins et de biens médicaux, à hauteur de      13%20, pour tout ou partie de la part non prise en charge par l’assurance maladie. Contrairement à l’assurance maladie obligatoire, les complémentaires n’ont pas de responsabilité directe dans l’administration du système de santé.

Les déterminants de santé : champ d’action principal en santé pour les collectivités territoriales

Les préoccupations de santé publique ont historiquement été portées par les villes, en raison des risques de contagion liés à la concentration urbaine. En France, la première loi de santé publique du 15 février 1902 [4] impose aux communes d'au moins 20 000 habitants la création d’un service communal d'hygiène et de santé (anciennement nommé bureau municipal d'hygiène), obligation abolie en 1983. Pourtant, l’intérêt des communes pour les questions sanitaires s’est renforcé depuis une trentaine d’années sous l’impulsion de la Charte d’Ottawa et des recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Depuis 2010, les communes ou groupements de communes peuvent signer des contrats locaux de santé [5] avec l’ARS pour financer des actions de santé.

Les conseils départementaux ont en charge, conjointement avec les ARS, les questions relatives à la planification et au financement des équipements et services pour personnes âgées dépendantes et/ou en situation de handicap. Les Départements financent également les services de Protection maternelle et infantile (PMI).

Les compétences directes des conseils régionaux en matière de santé concernent le financement de certaines formations initiales des professionnels de santé.

Même si leurs compétences directes en matière de santé sont peu étendues, l’essentiel des décisions en santé relevant au plan local des Agences régionales de santé, les collectivités territoriales interviennent sur le cadre de vie des populations (habitat, aménagements urbains, modes de transports, lutte contre la pollution…) et sont donc des acteurs de santé à part entière. La pénurie de médecins généralistes dans certains territoires a conduit certaines collectivités à dépasser le cadre des compétences directes qui leur sont dévolues par la loi pour accompagner le développement de maisons de santé pluriprofessionnelles, autre témoignage de l’implication de plus en plus forte des collectivités territoriales pour ces questions.

Usagers : une parole mieux entendue ?

Depuis une vingtaine d’années, les droits des usagers au sein du système de santé se sont considérablement renforcés.

Sur le plan de la représentation collective, des instances consultatives (composées principalement de représentants des différents acteurs du système de santé), ont été créées, dès 1996, aux trois niveaux de décision :

• Conférence nationale de santé, CNS [6]
• Conférence régionale de santé et d’autonomie, CRSA [7]
• Conseil territorial de santé [8].

Les instances locales ont plusieurs fois changé d’intitulé : conférence sanitaire de secteur, conférence sanitaire, conférence de territoire, puis conseil territorial de santé depuis la loi de janvier 2016.

La CNS et les CRSA doivent produire annuellement un bilan des droits des usagers. Elles contribuent à l’élaboration des politiques de santé et ont également pour mission d’organiser le débat public sur les questions de santé.

Le fonctionnement de ces différents organismes est assuré par l’ARS et le ministère chargé de la santé.

Les ordonnances de 1996 ont aussi instauré dans chaque établissement de santé une Commission de conciliation pour régler les litiges entre les usagers et l’établissement. Elle a été remplacée par la Commission des relations des usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQ), mise en place en 2002, qui est devenue en 2016 la Commission des usagers [9].

La loi du 4 mars 2002 [10], dite « loi Kouchner », relative aux  droits des malades et à la qualité du système de santé, a renforcé les droits individuels des patients en termes d’accès au dossier médical, d’implication directe dans la décision médicale, et d’indemnisation des accidents médicaux. Les droits collectifs ont été élargis à travers une participation accrue des représentants des usagers aux instances de décision et de consultation, dans les établissements de santé ou médico-sociaux et dans les organismes de santé publique.

Dans la poursuite de ce mouvement, la loi de modernisation du système de santé de janvier 2016 a rendu obligatoire leur présence au sein des instances dirigeantes des agences sanitaires[11]. Une Union Nationale des Associations d’Usagers[12] a été instituée par transformation du Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) qui réunissait auparavant ces organismes.

Les professionnels du secteur sanitaire et social

Enfin, les politiques de santé ne peuvent être conduites sans la participation des professionnels les plus directement concernés.

Leurs organisations représentatives (ordres professionnels, syndicats, organisations d’employeurs, unions régionales de professionnels de santé libéraux…) siègent dans les nombreuses instances consultatives existant aux différents échelons de décision. En ce qui concerne les professionnels de santé libéraux, les représentants syndicaux signent les conventions qui déterminent les tarifs des professionnels et organisent leur cadre d’exercice.

Par ailleurs, des milliers de professionnels contribuent, à titre individuel, à l’élaboration des circulaires ministérielles ou des recommandations des différentes agences sanitaires (plus de 3 000 experts pour la seule Haute Autorité de Santé-HAS-[13]) dans le cadre de groupes de travail, de travaux d’expertise ou de participation à des conférences de consensus, avec les risques de conflits d’intérêts, fréquemment mis en exergue. 

[1] A framework for national health policies, strategies and plans. World Health Organization. Regional Office for Europe. Moscow. 2010. [Consulté le 02/06/17]. Disponibilité sur internet :<http://www.who.int/nationalpolicies/FrameworkNHPSP_final_en.pdf>

[2] Code de la santé publique-art. L1411-5-1.

[3] Les dépenses de santé en 2015. Résultats des comptes de la santé. Paris: DREES; 2016.

[4] Loi du 15 février 1902 relative à la protection de la santé publique.

[5] Code de la santé publique-art. L1434-17.

[6] Code de la santé publique-art. D1411-37.

[7] Code de la santé publique-art. D1432-28.

[8] Code de la santé publique-art. L1434-10.

[9] Code de la santé publique-art. L1112-3.

[10] Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

[11] Article 177 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

[12] Décret n° 2017-90 du 26 janvier 2017 relatif à l'Union nationale des associations agréées d'usagers du système de santé.

[13] Rapport d’activité de la Haute Autorité de Santé. 2015. [Consulté le 02/06/17]. Disponibilité sur internet :< https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-07/rapport_activite_2015.pdf>

Page publiée le 6 février 2018