La Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) transmet chaque année, avant le 30 juin, au ministre chargé de la sécurité sociale et au Parlement des propositions relatives à l'évolution de ses charges et produits et aux mesures nécessaires pour atteindre l'équilibre des dépenses d'assurance maladie. Dans le rapport 2019, particulièrement riche, nous avons choisi de mettre l’accent sur trois points particuliers : la prise en charge des problèmes psychiatriques, les indemnités journalières, et la Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP).

Selon les calculs de la CNAM, la santé mentale est le premier groupe de pathologies ayant fait l’objet de remboursements par l’assurance maladie (14,5 % des dépenses totales), devant les cancers (10,7 % des dépenses), les maladies cardio-neurovasculaires (9,8 %), le diabète et le traitement du risque vasculaire (8,2 %). En ce qui concerne la santé mentale, la CNAM prend en compte d’un côté les personnes pour lesquelles une pathologie psychiatrique a été reconnue (affection longue durée et/ou hospitalisation pour un motif psychiatrique), soit 2,1 millions de personnes et un deuxième groupe comprenant les personnes qui ont reçu dans l’année un traitement psychotrope chronique (5,1 millions).

La surmortalité des personnes prises en charge pour troubles psychiatriques est depuis longtemps documentée. L’étude de la CNAM montre ainsi que la mortalité avant 65 ans (mortalité prématurée) est quatre fois plus élevée chez les personnes ayant un « trouble névrotique ou de l’humeur » ou un « trouble psychotique » que dans la population générale ayant bénéficié de soins.

Plusieurs conflits récents ont mis en évidence les difficultés des services hospitaliers qui prennent en charge la maladie psychiatrique, et dont les moyens sont fortement contraints depuis plusieurs années. Pour orienter l’action publique dans ce domaine, la CNAM a exploré les systèmes de prise en charge des Pays-Bas et de l’Angleterre. Aux Pays-Bas, les soins (soins primaires ou hospitaliers) sont financés sur la base d’une évaluation des besoins thérapeutiques du patient. Dans ce système très précis et détaillé, les interventions sont estimées en durée de soins exprimée en minutes, chaque patient étant affecté à une des quatre catégories d’intensités de soins prévues.

L’assurance maladie ne prend pas seulement en charge des soins (prestations en nature), mais couvre également une partie de la perte de salaire (50 %) des personnes en arrêt de travail, pour un montant voisin de 10 milliards d’euros remboursés en 2016. Le rythme de croissance des remboursements d’IJ sur la période 2010-2016 est beaucoup plus rapide que celui des autres dépenses. Cette évolution peut être mise en lien avec l’augmentation du taux d’activité des 55-65 ans. En effet, la morbidité augmente rapidement pour ce groupe d’âge ce qui conduit à une augmentation mécanique des IJ. Depuis la publication de ce rapport, cette question s'est inscrite dans le débat public, le gouvernement recherchant les moyens de contenir l'évolution de ces dépenses.

Initialement, la rémunération des professionnels de santé libéraux était essentiellement basée sur une rémunération à l’acte. La rémunération des médecins libéraux repose aujourd’hui non seulement sur le paiement à l’acte, qui reste largement dominant, mais sur différents forfaits relatifs à la composition de la patientèle et à la prise en charge coordonnée des patients, ainsi que sur la Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP). Instaurée en 2011 pour valoriser les bonnes pratiques, la ROSP qui concerne les généralistes mais aussi les médecins d’autres spécialités (cardiologues, gastro-entérologues, endocrinologues…). Le document de la CNAM est relativement confus dans la mesure où il mélange des éléments généraux sur l’évolution de certains indicateurs depuis l’origine, des évolutions récentes (2017/2016) et le nouveau contenu de la ROSP depuis la dernière convention médicale.

Depuis sa dernière version, le contenu de la ROPS pour les médecins traitants est centré sur la pratique clinique autour de 3 volets : prévention (vaccination contre la grippe, iatrogénie, dépistage des cancers, antibiothérapie), suivi des pathologies chroniques (diabète, hypertension artérielle, risque vasculaire) et efficience des prescriptions. De manière générale, la CNAM dresse un bilan contrasté de l’évolution des indicateurs, certains évoluant « favorablement », d’autres non.

Dernier constat, les données régionales sont totalement absentes du rapport ! Or, différentes enquêtes ont mis en évidence une forte variabilité des pratiques médicales selon les territoires. Comment faire évoluer les pratiques si ces résultats ne sont pas retournés aux praticiens, territoire par territoire, pour que ceux-ci puissent s’en saisir et conduire les programmes d’adaptation nécessaires ?

Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses

Propositions de l’Assurance Maladie pour 2019

Juillet 2018

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Rapport au ministre chargé de la Sécurité sociale et au Parlement sur l’évolution des charges et produits de l’Assurance Maladie au titre de 2019 (loi du 13 août 2004)