L’Assurance maladie complémentaire (AMC) désigne l’ensemble des organismes, connus sous le nom de « complémentaires-santé », qui interviennent dans la prise en charge des dépenses de santé des ménages, en complément de l’Assurance maladie obligatoire (AMO). Trois types d’organismes se partagent ce marché : des groupements mutualistes, organismes à but non lucratif, régis par le code de la mutualité, des institutions de prévoyance à but non lucratif (gérées paritairement par les représentants des salariés et des employeurs), régis par le code de la sécurité sociale, et des sociétés d’assurance à but lucratif, régies par le code des assurances. Certaines sociétés d’assurance constituent des mutuelles d’assurance, relevant du code des assurances, ce qui est source de confusion dans l'utilisation de ce terme.

95 % de la population bénéficient d’une AMC, dont 5 % au titre de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc). Les personnes dont les revenus se situent entre le plafond d’attribution de la CMU-C et ce plafond augmenté de 35 % (soit au 1er avril 2016 entre 721 et 973 € par mois et par personne seule), peuvent bénéficier d’une aide financière pour le paiement d’une complémentaire santé (Aide à la Complémentaire Santé-ACS). 

Les habitants du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de Moselle disposent d’un régime particulier, avec une adhésion obligatoire à une AMC, prise en charge par les caisses locales d’AMO (CPAM, MSA, RSI).

Héritières des sociétés de secours mutuel qui ont précédé l’Assurance maladie universelle, les mutuelles ont survécu à la  création de la sécurité sociale en 1945. Au prétexte de la « responsabilisation » des malades, et d’une incitation à modérer la consommation de soin, la Sécurité Sociale laissait un « ticket modérateur » de 20 % du coût des soins à la charge des usagers. Les organismes complémentaires ont alors pour mission de rembourser ce ticket modérateur, en contradiction avec l’intention des promoteurs de la sécurité sociale de responsabiliser les assurés sociaux. Cette époque voit aussi la naissance des grandes mutuelles de fonctionnaires qui assurent, à titre dérogatoire, la gestion de l’AMO et de l'AMC pour leurs adhérents.

Le marché des complémentaires est devenu très concurrentiel, les mutuelles ayant été soumises progressivement aux règles prudentielles de garantie financière du marché. En 2015, les AMC ont pris en charge 13,5 % de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) : optique, orthèses et prothèses, soins dentaires, médicaments et soins médicaux constituent les principaux postes de dépenses. Les mutuelles en sont l’acteur principal (53 % du chiffre d’affaire total de ce secteur en 2014) devant les sociétés d’assurance (28 %) et les institutions de prévoyance (19 %). Mais la part des compagnies d’assurance augmente au détriment des mutuelles.

A la différence de l’AMO, le niveau de prestations est variable selon les contrats souscrits. L’AMC peut supporter des dépenses non couvertes par l’AMO telles que les honoraires des praticiens en secteur à honoraires libres, au-delà du tarif assurance maladie, le forfait hospitalier et le supplément « chambre seule », des dépenses d’optique, de soins dentaires peu ou pas remboursées par l’AMO, des soins d’ostéopathie, des prestations d’accompagnement après une hospitalisation…

L’adhésion à une AMC s’effectue, soit à titre individuel, soit par le biais d’un contrat collectif d’entreprise. Depuis le 1er janvier 2016, l’adhésion à une complémentaire est obligatoire pour les salariés du secteur privé ; la cotisation est payée pour moitié par l’employeur (pour un contrat de base). De leur côté, les chômeurs de longue durée, les retraités ou les travailleurs indépendants relèvent de contrats individuels, et sont soumis à des tarifs moins avantageux.

Selon un rapport de l'IGAS*, les coûts de gestion (hors taxes et contribution au fonds CMU) de l’AMO, et de l'AMC sont équivalents (environ 6 milliards d'euros en 2011), le montant des remboursements effectués étant près de 7 fois plus important pour l'AMO que pour les complémentaires. On ne dispose pas toutefois dans ce rapport d'indicateur de coût de gestion moyen par dossier, qui permette d'établir des comparaisons fiables entre les deux types d'organismes. La publication des frais de gestion des complémentaires-santé est devenue obligatoire depuis le 1er janvier 2014. 

Ces disparités s'expliquent notamment parce que les complémentaires supportent des frais de gestion et d'acquisition (prospection, publicité, recouvrement des cotisations, réserves financières...). De plus, les complémentaires acquittent un d'impôt : la Taxe de solidarité additionnelle (TSA), pour le financement de la CMU-c et de l'AMO qui peuvent représenter entre 13 et 20 % hors taxes du montant des contrats. Par ailleurs, certains organismes assurent à la fois la gestion du risque obligatoire et complémentaire : mutuelles nationales, CPAM et MSA (pour certains bénéficiaires de la CMU-c), régime d'Alsace Moselle... 

Page mise à jour le 22 juin 2017

SOURCE : *Les coûts de gestion de l'assurance maladie - Inspection générale des finances, Inspection générale des affaires sociales - septembre 2013.