La France s’est dotée en 1960 d’une organisation des soins particulièrement innovante en rupture avec la psychiatrie asilaire, à travers la sectorisation psychiatrique, dans le but de favoriser les prises en charge ambulatoires et de réduire les capacités hospitalières. Or, 60 ans plus tard, notre pays dispose toujours d’un nombre élevé de lits d’hospitalisation tout en ayant fortement développé l’extra-hospitalier. Trouver l’erreur ! Le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2020 contient les premières mesures de réorganisation de la psychiatrie, suite à la publication en 2018 de la "feuille de route psychiatrie et santé mentale ». Ces tentatives seront-elles suffisantes pour engager véritablement le pari de l’ambulatoire, en lien avec le premier recours ?

Depuis 60 ans, une organisation des soins dite "sectorisée"...

Avec la sectorisation psychiatrique, la France s’est dotée il y a près de 60 ans (1960) d’une organisation des soins particulièrement innovante par rapport aux autres disciplines médicales. Chaque département a ainsi été divisé en secteurs géographiques, d’importance démographique comparable (70 000 habitants à l’origine), à l’intérieur desquels ont été déployés, en plus des unités d’hospitalisation plein temps déjà existantes, différentes structures extrahospitalières et en particulier les centres médico-psychologiques avec consultations médicales et infirmières (CMP), les hôpitaux de jour... Des suivis au domicile des patients pouvaient également être effectués. L’objectif était de proposer un suivi ambulatoire inclusif qui devait permettre de réduire les capacités en lits d’hospitalisation complète. Ce mouvement de désinstitutionnalisation de la psychiatrie a été conduit parallèlement dans de nombreux pays. Ainsi, en 1978, l’Italie a décidé la fermeture des asiles pour organiser la prise en charge des malades dans des structures intermédiaires réparties au sein de la communauté[1].

Ce modèle, qui structure encore aujourd’hui très largement l’organisation des soins psychiatriques en France, a considérablement évolué au fil du temps. Les structures de prise en charge extrahospitalières se sont multipliées : hôpitaux de jour, centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP), groupes d’entraide mutuelle-GEM (foyer de vie), centres de postcure et de réhabilitation… Parallèlement, des structures intersectorielles ont vu le jour pour des activités de soins qui ne pouvaient être dupliquées dans chaque secteur (prise en charge des addictions, des soins psycho gériatriques…)., et qui en règle générale ont été développées à l’échelle des établissements. Au sein des hôpitaux publics, le découpage sectoriel de la psychiatrie a dû se plier au modèle de gouvernance qui s’applique à toutes les spécialités médicales actuellement regroupées en grands pôles d’activité.

Les secteurs de psychiatrie offrent aujourd’hui un paysage particulièrement hétérogène aussi bien en termes de moyens – humains, matériels et financiers – qu’en taux d’atteinte des objectifs de la politique de sectorisation[2] : la dernière comparaison publiée (2009) fait état d’un écart de un à deux quant au nombre de psychiatres équivalent-temps-plein par secteur, l’Ile-de-France étant particulièrement bien dotée. Les écarts sont tout aussi importants en ce qui concerne le nombre d’infirmier(e)s. Plus généralement, le modèle d’organisation des secteurs est interrogé dans la mesure où l’implantation de CMP ou de structures médico-sociales à l’extérieur de l’hôpital ne s’est pas forcément traduite par l’établissement de liens étroits entre les équipes de secteur et les professionnels de premier recours qui assurent également au quotidien le suivi des patients.

Le paradoxe de la situation actuelle est que notre pays conjugue une offre extra hospitalière relativement diversifiée, sur tout le territoire, tout en préservant un taux d’équipement en lits qui reste élevé, en comparaison avec de nombreux pays. La France dispose ainsi de 52 585 lits d’hospitalisation plein temps en psychiatrie générale au 31 décembre 2018, avec un taux d’équipement extrêmement variable d’un département à l’autre. Pour la seule année 2017, 323 000 personnes ont eu recours à une hospitalisation dite « plein temps ». Chaque patient a bénéficié en moyenne de 55 journées d’hospitalisation dans l’année[3], parfois à l’occasion de plusieurs séjours distincts. Un nombre encore très important de personnes hospitalisées sont présentes à l’année (11 000). Certes, sur le long terme, le nombre de lits d’hospitalisation est en recul, mais le nombre de journées d’hospitalisation ne diminue pas dans les mêmes proportions avec 19,4 millions de journées en 2018, une baisse de 7,7 % depuis 2000 [4].

En face de ce taux élevé d’hospitalisations, les dispositifs de soins ambulatoires peinent à répondre à la demande. Les files d’attente s’allongent, pouvant aller jusqu’à un an avant d’obtenir une prise en charge. Les médecins généralistes qui sont en première ligne face aux troubles parfois graves des patients ont souvent le sentiment que leurs demandes sont peu entendues par les psychiatres. Parallèlement, les hospitalisations sans consentement connaissent une augmentation sans précédent (+ 33 % entre 2012 et 2018)[5].

... qui a montré ses limites

Les insuffisances du dispositif de soins psychiatriques ne sont pas nouvelles, comme le souligne le rapport de l’Inspection générale (IGAS), en référence au constat déjà effectué par le Haut comité de santé publique en 1996[6]. Les deux parlementaires, Mme Caroline Fiat (La France insoumise) et le Dr Martine Wonner, psychiatre (La République en marche) ont livré en septembre dernier leur propre diagnostic [7] dans lequel elles parlent du « délabrement des soins » (sic). Les rapporteuses constatent que « faute d’une vision nationale claire et précise, faute de référentiels ou de tronc commun, (…) chacun agit sur le terrain comme il l’entend ou comme il le peut, en fonction de ses propres critères d’appréciation, de sa formation, ou de ses moyens ». Les grèves à répétition dans plusieurs établissements psychiatriques témoignent également des tensions existantes dans ce secteur.

Les conséquences sanitaires et sociales des maladies mentales sont pourtant considérables. L’organisation mondiale de la santé (OMS) classe ainsi la schizophrénie dans le groupe des dix maladies qui entraînent le plus d’invalidité. Cette pathologie est un facteur majeur de désocialisation et de précarité, l’espérance de vie de ces patients étant en moyenne de dix ans inférieure à celle de la population générale.

Selon les chiffres de l’Assurance maladie, les maladies psychiatriques et les traitements par psychotropes figurent au premier rang des dépenses par pathologies en France, avec un budget de 23 milliards € en 2017, précédant les dépenses imputables à la prise en charge des cancers et des maladies de l’appareil circulatoire [8]. 2,2 millions de personnes ont été traitées au titre de maladies psychiatriques en 2017 et cinq millions de personnes supplémentaires ont bénéficié d’un traitement psychotrope. Ainsi, au total, un peu plus de 10 % de la population française a eu recours au système de soins psychiatriques ou à des traitements psychotropes. Ces chiffres traduisent le fait que le champ d’intervention de la psychiatrie s’est profondément élargi. Le recours à la psychiatrie ne constitue plus un repoussoir, les représentations sociales de la santé mentale ayant considérablement évolué. En parallèle, la médicalisation de nombreux aspects de l’expérience quotidienne (deuils, conflits familiaux, conflits du travail, délinquance, retard scolaire...) amplifie la demande de soins.

Le modèle de la psychiatrie communautaire, pourtant promu par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), ne parvient pas à se diffuser en France

En matière d’organisation des soins en santé mentale, d’autres modèles existent qui ont fait leurs preuves. En France, l’organisation du secteur G 21 du département du Nord a retenu l’attention des Inspecteurs généraux[9] et des parlementaires[10]. Ce secteur psychiatrique situé à l’est de la métropole lilloise couvre un territoire de 84 200 habitants. Depuis près de 50 ans, et sous l’impulsion notamment du Dr Jean-Luc Roelandt, l’accent y est mis prioritairement sur l’ambulatoire, en lien très étroit avec la médecine générale.

L’organisation des soins repose tout d’abord sur le Service médico-psychologique de proximité (SMPP), premier niveau de recours, installé avec de multiples antennes dans des cabinets médicaux, les centres sociaux... Les personnes qui veulent être reçues en SMPP sont adressées par leur généraliste, avec une lettre de liaison. Au sein du SMPP, elles sont accueillies sous 48h pour une évaluation de leurs besoins puis orientées vers une prise en charge adéquat. Il n'existe pas de liste d'attente, la rencontre avec un psychologue, un psychiatre ou un psychomotricien étant programmée dans le mois. Les généralistes sont systématiquement tenus informés de la proposition thérapeutique de l’équipe soignante : les psychiatres du pôle ne prescrivent pas mais proposent un traitement au médecin généraliste, qui a en charge le suivi des patients. Le médecin généraliste est à la fois porte d’entrée de l’accès aux soins et directement associé à la prise en charge des patients. Il y a coopération, sans risque de « captation » de clientèle de la part des soignants du SMPP.

En réalité, ce type d’organisation n’a rien d’exceptionnel, car elle est promue depuis de nombreuses années par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et généralisée dans plusieurs pays. Le secteur 59G21, qui est devenu centre collaborateur de l’OMS, propose un Diplôme interuniversitaire (DIU) de psychiatrie sociale et communautaire, conjointement avec les facultés de médecine de l’Assistance publique de Marseille, et de Bobigny. 350 praticiens ont ainsi été formés à ces pratiques innovantes depuis une dizaine d’années. Cette organisation qui place le premier recours au centre du suivi des patients a vidé l’hôpital psychiatrique. Le secteur 59G21 dispose de 10 lits d’hospitalisation plein temps seulement, pour 58 lits en moyenne par secteur au plan national [11]. Mais pour quelles raisons une telle organisation ne s’est-elle pas diffusée plus largement ? L’hospitalo-centrisme en est sans doute la cause principale[12]. Les carrières médicales hospitalières se font en effet… à l’hôpital et, jusqu’à un passé très récent, le renforcement des liens avec la médecine générale ne constituait pas un axe majeur de développement soutenu par les pouvoirs publics.

Simple analgésique ou véritable réforme de l'organisation des soins

Le Professeur Frank Bellivier[13], chef de service à l’Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP) a été nommé en avril dernier délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie pour mener à bien la « feuille de route en santé mentale et en psychiatrie » publiée en juillet 2018[14]. Celle-ci prévoit notamment de « Développer les prises en charge ambulatoires, y compris intensives et les interventions au domicile du patient, y compris en établissement et service médico-social (ESMS) » (action n°9).

Mais comment bâtir une politique nationale de santé mentale quand les réalités territoriales sont aussi contrastées ? On dénombre un peu plus de 15 000 psychiatres en France en 2016. Leur effectif total continue d’augmenter (+ 1,2 % par an entre 2012 et 2017). Mais cette augmentation globale ne bénéficie qu’à l’exercice salarié alors que le nombre de psychiatres libéraux est en recul (- 0,2 % par an) [15]. Le nombre de psychiatres par habitant varie de 1 à 10 selon les départements : 6,9 psychiatres pour 100 000 habitants dans les Ardennes contre 70,9 pour 100 000 habitants à Paris. En ce qui concerne l’exercice libéral, les écarts entre départements sont encore pires, de 1 à 20 [16]. La situation est toute aussi hétérogène pour les secteurs de psychiatrie, comme nous l’avons indiqué ci-dessus, aussi bien en ce qui concerne les moyens alloués que les prestations servies. Parmi les mesures prévues dans la stratégie nationale de santé mentale, le renforcement de l’enseignement de la psychiatrie et l’augmentation du nombre de psychiatres ne permettront pas de faire face au problème majeur de la répartition territoriale inégalitaire des professionnels.

Toute réforme dans ce domaine est confrontée par ailleurs à la problématique des découpages territoriaux. Il y a 60 ans la psychiatrie était la seule spécialité médicale organisée à l’échelle des territoires, faisant figure alors de pionnier. Ce n’est plus le cas aujourd’hui. Des schémas régionaux d’organisation des soins ont vu le jour (SROS) pour toutes les spécialités hospitalières et la France a été découpée en territoires de santé, épousant dans de nombreuses régions les frontières départementales. Les professionnels de soins de premier recours s’organisent eux aussi à l’échelle des territoires de santé au sein des Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), en cours de constitution. La Stratégie nationale de santé mentale propose quant à elle l'élaboration de plans territoriaux de santé mentale (PTSM) pour faciliter la complémentarité des nombreux intervenants dans le champ de la psychiatrie. Parmi eux, les généralistes, comme les pharmaciens ou les infirmiers libéraux occupent une place centrale dans la prise en charge des patients vivant à domicile, en particulier dans le suivi somatique des patients suivis pour pathologie mentale. Dans ces conditions, pourquoi maintenir deux découpages territoriaux distincts, l’un pour le secteur médecine-chirurgie-obstétrique et le premier recours, et l’autre pour la psychiatrie. 

Plus largement, toute avancée dans ce domaine nécessiterait que les parties prenantes partagent un état des lieux rassemblant au niveau territorial (département, métropoles…) les indicateurs existants : effectif de psychiatres libéraux et salariés, activités et moyens des secteurs de psychiatrie, consommation de psychotropes par type de prescripteurs, effectifs de patients souffrant de maladies psychiatriques et sous traitements psychotropes, nombre de patients hospitalisés plein temps, durées annuelles d’hospitalisation, hospitalisations sans consentement, structures de réhabilitation….

D’ores et déjà, un certain nombre de mesures sont contenues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2020 [17] adopté en première lecture par l’Assemblée nationale le 29 octobre (article 25), parmi lesquelles figurent des dispositions financières. En effet, les structures psychiatriques publiques et privées dépendent actuellement de deux systèmes de tarification différents, avec une enveloppe globale pour les uns (Dotation annuelle de financement-DAF) et une tarification à l’acte pour les autres. L’offre de soins évolue de manière paradoxale, avec d’un côté un dispositif public sectorisé dont les lits diminuent, offrant des soins de plus en plus diversifiés répartis dans la cité, et de l’autre un dispositif privé à but lucratif, non sectorisé, dont les lits augmentent et qui dispose de peu de structures alternatives à l’hospitalisation temps plein. Pour résorber cette anomalie, le PLFSS 2020 prévoit de créer un système de tarification commun aux structures publiques et privées. Par ailleurs, l’enveloppe psychiatrie de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) votée par le Parlement sera régionalisée, et bâtie selon trois composantes : une composante populationnelle (en fonction de l’effectif de la population et de ses caractéristiques d’âge…), une composante liée à l’activité et une troisième composante liée à la qualité des soins.

Face aux difficultés actuelles, la ministre peut être tentée d’apporter simplement quelques touches symboliques, comme l’on fait ses prédécesseurs, afin d’apaiser la grogne. Cela ne sera sans doute pas suffisant pour calmer les ardeurs des professionnels, et répondre aux attentes des populations, dans un système de soins très éruptif. Avec la feuille de route en santé mentale et les premières dispositions introduites dans le PLFSS, la boite à outils est prête pour conduire une vaste réforme de l’organisation des soins en santé mentale, les Agences régionales de santé (ARS) étant en première ligne pour la mise en œuvre. Mais peut-on réformer l’organisation des soins en santé mentale ?

DÉFINITIONS (extraites du rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de la feuille de route en santé mentale)

Santé mentale . Dans cet article, la santé mentale est considérée dans ses trois dimensions :

• la santé mentale positive, discipline qui s’intéresse à l’ensemble des déterminants de santé mentale conduisant à améliorer l'épanouissement personnel,
• la détresse psychologique réactionnelle qui correspond aux situations éprouvantes et aux difficultés existentielles,
• les troubles psychiatriques qui se réfèrent à des classifications diagnostiques renvoyant à des critères, à des actions thérapeutiques ciblées et qui correspondent à des troubles de durée variable plus ou moins sévères et handicapants.

Pathologies psychiatriques : troubles psychotiques (dont la schizophrénie), troubles névrotiques et de l’humeur (dont les troubles bipolaires et la dépression), déficience mentale, troubles addictifs, troubles psychiatriques débutant dans l’enfance et l’ensemble des autres troubles psychiatriques (de la personnalité ou du comportement).

Traitements psychotropes : personnes prenant régulièrement des traitements antidépresseurs et régulateurs de l’humeur, des neuroleptiques, des anxiolytiques et ou hypnotiques (hors patients ayant déjà une pathologie psychiatrique).  

 [1] Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l’Assurance Maladie pour 2019. Page 12. Rapport au ministre chargé de la Sécurité sociale et au Parlement sur l’évolution des charges et produits de l’Assurance Maladie au titre de 2019 (loi du 13 août 2004) - Juillet 2018.

[2] Question d’économie de la santé - QES n° 145, août 2009 - IRDES -

[3] La durée annuelle d’hospitalisation (DAH) mesure le nombre total de journées d’hospitalisation effectuées dans l’année, à l’occasion d’un ou plusieurs séjours. Indicateur à ne pas confondre avec la durée moyenne de séjour (DMS) qui mesure la durée moyenne d’hospitalisation d’un séjour. En psychiatrie, étant donnée la fréquence élevée des ré hospitalisations, il est plus pertinent d’utiliser la DAH que la DMS.

[4] Statistique annuelle des établissements de santé 2018 - DREES.

[5] Statistiques du ministère de la justice.

[6] Actualité et dossier en santé publique.

[7]  Rapport parlementaire relatif à l'organisation de la santé mentale (septembre 2019).

[8] Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l’Assurance Maladie pour 2019. Page 12. Rapport au ministre chargé de la Sécurité sociale et au Parlement sur l’évolution des charges et produits de l’Assurance Maladie au titre de 2019 (loi du 13 août 2004) - Juillet 2018.

[9] Organisation et fonctionnement du dispositif de soins psychiatriques, 60 ans après la circulaire du 15 mars 1960. Inspection générale des affaires sociales (IGAS). 2017

[10] Rapport parlementaire (voir ci-dessus).

[11] Statistique SAE. Nombre de lits calculé en divisant le nombre total de lits d'hospitalisation temps plein par le nombre de secteurs de psychiatrie générale.

[12] Pourquoi la psychiatrie sociale et communautaire a-t-elle du mal à s’implanter en France ? Lise Demailly, avec Jean-Luc Roelandt, Nicolas Daumerie.  Extrait de « La politique de santé mentale en France ». 2021. Armand Collin.

[13] Chef du département de psychiatrie et de médecine addictologique du groupe hospitalier Saint-Louis, Lariboisière et Fernand Widal à Paris.

[14] Feuille de route Santé mentale et psychiatrie – Comité stratégique de la santé mentale et de la psychiatrie – 28 juin 2018.

[15] Démographie des médecins en Pays de la Loire 2017 - Psychiatres - ORS Pays de la Loire.

[16] Organisation et fonctionnement du dispositif de soins psychiatriques, 60 ans après la circulaire du 15 mars 1960. Inspection générale des affaires sociales. 2017.

[17] Projet de loi de financement de la sécurité sociale 2020, adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. Article 25.