Système de soins

Cadre général

Chaque année, le Parlement vote à l’automne les crédits de l’assurance maladie alloués au système de soins, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale. Les établissements et services aux personnes âgées (EHPAD) et/ou aux personnes en situation de handicap bénéficient également de financement des conseils départementaux.

 

Soins de premier recours

La très grande majorité des affections sont prises en charge par les professionnels de santé de premier recours : médecins généralistes (près de 300 millions d’actes par an), chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes… 

Au 1er janvier 2014, on recense 66 000 médecins exerçant la médecine générale, 54 050 en exercice libéral, 7 100 comme remplaçants, et 4 500 dans un centre de santé. L’effectif des généralistes libéraux se situe à un niveau inférieur de celui de 1996 alors que, depuis cette date, l’effectif de la population française a augmenté de 6,5 millions d’habitants. 

A l’inverse, l’effectif des infirmiers libéraux est en forte progression, 111 000 professionnels en activité en 2015, soit deux fois plus qu’en 2000***.

En matière de soins dentaires, la participation de l’assurance maladie est variable selon le type de soins. Cette participation est de 70 % pour une consultation ou des soins préventifs et conservateurs, comme pour les soins médicaux. Les prothèses sont, quant à elles, très faiblement remboursées. Les soins de parodontologie, d’implantologie et ceux d’orthodontie débutés après 16 ans font l’objet d’honoraires totalement libres, et ne sont pas remboursés par l’AMO. Enfin, certains actes ne font l’objet d’aucun remboursement. L’assurance maladie ne supporte que le tiers du coût des soins dentaires en 2015***.

L’effectif des chirurgiens-dentistes libéraux est relativement stable (41 800 en 2015).

Le pharmacien est le professionnel de santé que la population consulte le plus fréquemment. Six millions de personnes franchissent chaque jour la porte d’une des 22 000 officines qui couvrent l’intégralité du territoire.

De nouvelles formes d'exercice ont vu le jour depuis une dizaine d'années, au sein de Maisons de santé organisant un exercice pluriprofessionnel (MSP).

 

L’optique

Les soins d’optique représentent un budget de 6,1 milliards d’euros en 2015, avec une très faible participation des financements publics (4 %)***.

 

Second recours

Ce terme désigne les différents spécialistes vers lesquels sont orientés les patients par leur médecin traitant. On distingue les spécialistes dits de plateaux techniques (chirurgiens, gynécologues-obstétriciens, ophtalmologistes…) des autres spécialistes qui ont une activité essentiellement cliniques (psychiatres, pédiatres, rhumatologues, cardiologues…). Ces soins spécialisés sont dispensés dans des cabinets libéraux, mais aussi dans les établissements publics. 

 

Conventions

La très grande majorité des professionnels de santé de premier recours, et la majorité des professionnels du second recours, exercent en secteur libéral. Les tarifs de ces professionnels sont fixés nationalement dans le cadre des conventions signées entre leurs représentants et l’assurance maladie, qui contiennent également des dispositions relatives à leurs conditions d’exercice. Pour enregistrer leur activité, les médecins spécialistes et les chirurgiens-dentistes ont recours à la classification commune des actes médicaux (CCAM).

Tout en étant dans le cadre conventionnel, certains médecins sont autorisés à pratiquer des honoraires supérieurs à ceux de la sécurité sociale : 8,5 % des généralistes et 44,2 % des spécialistes libéraux relèvent du secteur à honoraires libres***. Les disparités sont fortes selon les territoires et les spécialités. La part des spécialistes en honoraires libres progresse chaque année alors que ce pourcentage recule chez les généralistes.

 

Examens complémentaires

De nombreuses consultations médicales s’accompagnent d’examens complémentaires qui permettent au praticien de confirmer son diagnostic et de suivre l’évolution de l’état de santé de son patient. Ces explorations sont effectuées auprès des laboratoires de biologie médicale (bilans sanguins, prélèvements..), d’anatomo-pathologie (examen des tissus prélevés) et d’imagerie, publics ou privés. Ces activités dépendent soit de professionnels de santé libéraux, ou sont délivrées dans des établissements publics de santé.

 

Etablissements de santé

Les établissements de santé concentrent près de la moitié des ressources consacrées aux soins, et en constituent le cœur du système. Ils relèvent de trois statuts différents : les hôpitaux publics, les cliniques privées, et les établissements mutualistes ou associatifs reconnus comme des ESPIC (Etablissements de Soins Privés d’Intérêt Collectif). 

 

La plupart des établissements de santé sont soumis à une tarification à la pathologie (T2A) décidés nationalement. Dans les établissements publics les salaires des praticiens sont intégrés dans les tarifs, alors que dans les cliniques privées, les praticiens étant libéraux, leurs honoraires relèvent des conventions signées avec l’assurance maladie. Certains établissements de santé ne sont pas soumis à la tarification à la T2A et continuent à être financés dans le cadre d’un budget global,

 

L'activité hospitalière connaît des mutations fortes, par un recours de plus en plus fréquent aux prises en charge dites en "ambulatoire". En 2014*, 15 millions de personnes ont été hospitalisées à la journée, et 12 millions en hospitalisation complète (au moins une nuit passée à l’hôpital). Certains patients sont pris en charge pour de longues périodes, pour des soins itératifs : chimiothérapies (2,3 millions de venues), radiothérapies (3,8 millions), et dialyses rénales (6,3 millions). Les hôpitaux publics et les cliniques répondent également à la demande de soins d’urgences avec près de 20 millions de passages en 2014, deux fois plus qu’en 1990. L’ensemble des établissements de santé publics et privés emploient environ un million de personnes (équivalent temps plein).

 

Personnes âgées dépendantes et/ou en situation de handicap

L’assurance maladie, conjointement avec les conseils départementaux, participe au financement de services de soins ou d’accompagnement et d’établissements pour personnes âgées dépendantes (environ 700 000 personnes vivent en EHPAD), et pour personnes en situation de handicap, dans le cadre d’une tarification conjointe de l’Agence régionale de santé et des conseils départementaux. En ce qui concerne les équipements et services pour enfants en situation de handicap, les frais sont supportés essentiellement par l’assurance maladie.

 

Parcours de soins

Un des enjeux des politiques de santé est de faciliter le parcours de soins des personnes, en fluidifiant les échanges et la coopération entre ces différentes composantes. Cela nécessite notamment de mieux organiser le partage d’informations (en amont ou en aval d'une hospitalisation par exemple). Il est aussi parfois nécessaire d'organiser une véritable coordination des soins pour la prise en charge du patient (préparation des retours à domicile après une hospitalisation, prise en charge des cancers, soins aux personnes âgées dépendantes...). 

 

Date de publication : 23 juin 2017


SOURCES : *Panorama des établissements de santé 2016 (données 2014) de la DREES. **L’offre en établissements d’hébergement pour personnes âgées en 2011, DREES, "Etudes et résultats", n° 877 • février 2014. ***Les données budgétaires issues des Comptes de la santé peuvent être consultées sur ce site.