Système de soins

Cadre général

Pour nous tous, les politiques de santé se déclinent tout d'abord en termes de conditions d'accès aux soins médicaux et de qualité des soins. Offrir un accès aux soins à tous, quel que soit son niveau de revenu, et sur l'ensemble du territoire, mettre à disposition des acteurs de santé les moyens pour assurer un service de qualité (formation, attractivité des métiers, prise en compte des évolutions technologiques...), organiser un système de soins de qualité capable de s'adapter en permanence aux évolutions des thérapeutiques, dans un cadre budgétaire très contraint... sont des défis permanents pour les professionnels du secteur de la santé.

Chaque année, le Parlement vote les décisions d'allocations budgétaires aux différentes composantes du système de soins et de santé, dans le cadre de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS). De manière générale, les principaux arbitrages budgétaires sont effectués nationalement, le ministère chargé de la santé décidant des tarifs des séjours hospitaliers dans le cadre de la tarification à l'activité (T2A). Les tarifs des professionnels de santé libéraux sont eux aussi déterminés nationalement dans le cadre des conventions (voir ci-dessous) signées entre l'assurance maladie et les représentants des syndicats de professionnels de santé libéraux.

L'implantation des établissements de santé est fortement encadrée par la loi sous l'égide des Projets régionaux de santé (PRS) arrêtés par les Agences régionales de santé (ARS). L'installation des officines pharmaceutiques relève également des ARS.

Les professionnels de santé libéraux disposent en revanche de la liberté d'installation (sauf les infirmiers qui ont des restrictions d'installation dans les zones les plus dotées).

Un des enjeux des politiques de santé est de faciliter le parcours de soins des personnes, en fluidifiant les échanges et la coopération entre les différentes composantes du système de soins et de santé. Cela nécessite notamment de mieux organiser le partage d’informations (en amont ou en aval d'une hospitalisation par exemple). Il est aussi parfois nécessaire d'organiser une véritable coordination des soins pour la prise en charge du patient (préparation des retours à domicile après une hospitalisation, prise en charge des cancers, soins aux personnes âgées dépendantes...). 

 

Soins de premier recours

La très grande majorité des affections sont prises en charge par les professionnels de santé de premier recours : médecins généralistes (près de 300 millions d’actes par an), chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes… 

 

Au 1er janvier 2014, on recense 66 000 médecins exerçant la médecine générale, 54 050 en exercice libéral, 7 100 comme remplaçants, et 4 500 dans un centre de santé. L’effectif des généralistes libéraux se situe à un niveau inférieur de celui de 1996 alors que, depuis cette date, l’effectif de la population française a augmenté de 6,5 millions d’habitants. 

A l’inverse, l’effectif des infirmiers libéraux est en forte progression, 111 000 professionnels en activité en 2015, soit deux fois plus qu’en 2000***.

 

Les conditions d'accès aux soins dentaires sont différentes dans la mesure où la participation de l’assurance maladie est variable selon le type de soins. Le coût des soins peut alors être un frein important pour certains soins spécialisés, lorsque  les personnes ne disposent pas d'une couverture complémentaire. Cette participation est de 70 % pour une consultation ou des soins préventifs et conservateurs, comme pour les soins médicaux. Les prothèses sont, quant à elles, très faiblement remboursées. Les soins de parodontologie, d’implantologie et ceux d’orthodontie débutés après 16 ans font l’objet d’honoraires totalement libres, et ne sont pas remboursés par l’AMO. Enfin, certains actes ne font l’objet d’aucun remboursement. 

L’effectif des chirurgiens-dentistes libéraux est relativement stable (41 800 praticiens en 2015).

 

Le pharmacien est le professionnel de santé que la population consulte le plus fréquemment. Six millions de personnes franchissent chaque jour la porte d’une des 22 000 officines qui couvrent l’intégralité du territoire.

 

De nouvelles formes d'exercice ont vu le jour depuis une dizaine d'années, au sein de Maisons de santé organisant un exercice pluriprofessionnel (MSP).

 

 

Second recours

Ce terme désigne les différents spécialistes vers lesquels sont orientés les patients par leur médecin traitant. On distingue les spécialistes dits de plateaux techniques (chirurgiens, gynécologues-obstétriciens, ophtalmologistes…) des autres spécialistes qui ont une activité essentiellement cliniques (psychiatres, pédiatres, rhumatologues, cardiologues…). Ces soins spécialisés sont dispensés dans des cabinets libéraux, mais aussi dans les établissements publics. 

 

Conventions

La très grande majorité des professionnels de santé de premier recours, et la majorité des professionnels du second recours, exercent en secteur libéral, avec une tarification essentiellement à l'acte. Les tarifs de ces professionnels sont fixés nationalement dans le cadre des conventions signées entre leurs représentants et l’assurance maladie, qui contiennent également des dispositions relatives à leurs conditions d’exercice. Pour enregistrer leur activité, les médecins spécialistes et les chirurgiens-dentistes ont recours à la classification commune des actes médicaux (CCAM).

Tout en étant dans le cadre conventionnel, certains médecins sont autorisés à pratiquer des honoraires supérieurs à ceux de la sécurité sociale : 8,5 % des généralistes et 44,2 % des spécialistes libéraux relèvent du secteur à honoraires libres***. Les disparités sont fortes selon les territoires et les spécialités. La part des spécialistes en honoraires libres progresse chaque année alors que ce pourcentage recule chez les généralistes.

 

Examens complémentaires

De nombreuses consultations médicales s’accompagnent d’examens complémentaires qui permettent au praticien de confirmer son diagnostic et de suivre l’évolution de l’état de santé de son patient. Ces explorations sont effectuées auprès des laboratoires de biologie médicale (bilans sanguins, prélèvements..), d’anatomo-pathologie (examen des tissus prélevés) et d’imagerie, publics ou privés. Ces activités dépendent soit de professionnels de santé libéraux, ou sont délivrées dans des établissements publics de santé.

 

Etablissements de santé

Les établissements de santé concentrent près de la moitié des ressources consacrées aux soins, et en constituent le cœur du système. Ils relèvent de trois statuts différents : les hôpitaux publics, les cliniques privées, et les établissements mutualistes ou associatifs reconnus comme des ESPIC (Etablissements de Soins Privés d’Intérêt Collectif). 

 

La plupart des établissements de santé sont soumis à une tarification à la pathologie (T2A), avec des tarifs différents pour les établissements publics et ESPIC d'une part, et pour les cliniques privées d'autre part. Dans les établissements publics les salaires des praticiens sont intégrés dans les tarifs, alors que dans les cliniques privées, les praticiens étant libéraux, leurs honoraires relèvent des conventions signées avec l’assurance maladie. Certains établissements de santé ne sont pas soumis à la tarification à la T2A et continuent à être financés dans le cadre d’un budget global,

 

L'activité hospitalière connaît des mutations fortes, par un recours de plus en plus fréquent aux prises en charge dites en "ambulatoire". En 2014*, 15 millions de personnes ont été hospitalisées à la journée, et 12 millions en hospitalisation complète (au moins une nuit passée à l’hôpital). Certains patients sont pris en charge pour de longues périodes, pour des soins itératifs : chimiothérapies (2,3 millions de venues), radiothérapies (3,8 millions), et dialyses rénales (6,3 millions). Les hôpitaux publics et les cliniques répondent également à la demande de soins d’urgences avec près de 20 millions de passages en 2014, deux fois plus qu’en 1990. L’ensemble des établissements de santé publics et privés emploient environ un million de personnes (équivalent temps plein).

 

Personnes âgées dépendantes et/ou en situation de handicap

La prise en charge des personnes âgées dépendantes et/ou en situation de handicap représente une composante importante de notre système de santé. Les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes,  (environ 700 000 personnes résident en EHPAD), et ceux destinés aux personnes en situation de handicap (enfants et adultes) dépendent financièrement des Agences régionales de santé, mais également des conseils départementaux.

 

Page mise à jour le 30 juin 2017


SOURCES : *Panorama des établissements de santé 2016 (données 2014) de la DREES. **L’offre en établissements d’hébergement pour personnes âgées en 2011, DREES, "Etudes et résultats", n° 877 • février 2014. ***Les données budgétaires issues des Comptes de la santé peuvent être consultées sur ce site.