Droits sociaux

Pendant des décennies, les politiques de santé ont été appréhendées essentiellement sous l’angle des droits sociaux, déterminant les conditions d’accès aux soins en fonction de l’appartenance aux différents régimes de sécurité sociale.

 

Un régime d’assurance maladie obligatoire et universel

L’assurance maladie est un régime obligatoire et universel : toutes les personnes (en situation régulière) résidant sur le sol français en bénéficient. Elle détermine l’ouverture des droits sociaux, et donc l’accès au remboursement du coût des soins. Les conditions de remboursement sont identiques pour tous les assurés sociaux, quel que soit leur état de santé ou leur régime d’appartenance. 

L’assurance maladie est fondée sur un principe de solidarité :

  • entre les niveaux de revenus (cotisation fixée au prorata)
  • entre malades et bien portants,
  • entre classes d’âge.

Depuis le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie (PUMA) garantit à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, quelle que soit sa nationalité, un droit à la prise en charge de ses frais de santé par l’assurance maladie obligatoire. Et ce, à titre personnel et sans interruption tout au long de sa vie. Autrement dit, les salariés n'ont pas à justifier d'une activité minimale et les  personnes sans activité professionnelle en bénéficient au seul titre de leur résidence stable et régulière en France. Les périodes de chômage ou le passage du statut de salarié à celui d’indépendant ne remettent pas en cause ces droits. A partir de 18 ans, chaque personne est affiliée à la sécurité sociale. La Couverture maladie universelle (CMU) et le statut d’ayant-droit pour les 18 ans et plus ont disparu. 

L'accès aux droits sociaux s'effectue auprès des différents régimes d'assurance maladie : régime général (salariés des établissements privés), régime agricole, régime social des indépendants (RSI), fonctionnaires, régimes spéciaux (SNCF, EDF…).

 

L'assurance maladie ne couvre qu’une partie des dépenses de soins

L’assurance maladie obligatoire ne couvre qu’une partie du coût des soins, avec des situations différentes selon le type de soins. Ainsi, 70 % du tarif de la consultation d’un généraliste ou d’un chirurgien-dentiste est couvert par l’AMO, alors que les soins hospitaliers peuvent être pris en charge à 100%. Pour les soins hospitaliers, la part de l'assurance maladie est supérieure à 90 %. L’assurance maladie obligatoire couvre globalement (tous types de soins confondus) 77 % de la consommation de soins, proportion relativement stable dans le temps. 

Les personnes qui souffrent d'une maladie figurant dans la liste des « affections longue durée » (ALD) de l'assurance maladie sont remboursées à 100 % pour les soins correspondants. Ce taux est également appliqué dans le cas d’un accident du travail, d’une maladie professionnelle et dans un certain nombre de situations comme le dernier trimestre de la grossesse ou la surveillance du développement de l'enfant de moins de 6 ans… 

Dans la mesure où l’assurance maladie ne couvre qu’une partie du coût des soins, le solde peut être couvert par une assurance maladie complémentaire.

 

Reste à charge

Le montant des dépenses qui restent à la charge des assurés sociaux (après intervention de l’assurance maladie obligatoire et des complémentaires) est estimé à 247 euros par personne en 2015. Il s'agit d'une moyenne, derrière laquelle se cachent des situations individuelles qui peuvent être fort disparates. 

Ce reste à charge correspond aux situations suivantes : 

  • personnes ne disposent pas d’une couverture complémentaire, 
  • praticiens ayant des tarifs supérieurs à ceux de la sécurité sociale,
  • soins non remboursables
  • soins partiellement remboursés : prothèses dentaires, auditives, optiques, protections pour incontinence, etc.
  • forfaits ou franchises non remboursables. 

Page mise à jour le 21 juin 2017



Date de publication : 12 janvier 2017